776例甲状腺切除术后不预防性应用抗生素(2)

　　6例恶性肿瘤行L型切口，其中1例患者患者行双侧颈淋巴结清扫术（第一次手术行单侧颈淋巴结清扫术，2周后行对侧颈淋巴结清扫），3例行单侧颈淋巴结清扫术，1例同时行双侧的颈淋巴结清扫术。4例乳头状癌患者行单侧颈淋巴结清扫术，1例乳头状癌患者行双侧颈淋巴结清扫术。

　　手术的平均时间为89.6±5.87（范围：35-390）分钟。在776例患者手术中，332例手术持续35-69分钟，390例手术持续70-120分钟，41例手术持续130-170分钟，10例手术持续180-230分钟，3例手术时间长达240-390分钟。

　　3 结果

　　3.1 诊断与治疗

　　良性结节性甲状腺肿的诊断可通过快速冰冻切片术中病理检查，其中有2例在术后4天常规病理检查回报诊断为乳头状癌。这两例患者其中一例在首次手术后4天再行手术切除残余叶和峡部，另一例是在第一次手术后6天。

　　3.2 术后主要并发症

　　术后主要的并发症包括切口感染（1例），手术后24小时出血（5例），喉上神经麻痹（6例），甲状旁腺功能减退症（2例），由苯巴比妥钠引发过敏性剥脱性皮炎后出血（1例）。1例右侧全切除、左侧次全切除患者术后出现喉返神经麻痹，4个月后完全复苏。3例患者由于残留甲状腺术后出血行二次缝合止血，1例患者行双侧结节性甲状腺肿切除，回到病房后3小时内失血约130毫升，因此又送回手术室发现左侧残留甲状腺活动性出血并拆除缝线。1例60岁结节性甲状腺肿女性患者，术后颈部切口化脓性感染，她在2007年12月颈丛麻醉下行双侧甲状腺部分切除，手术历时65分钟，切口周围皮肤手术后5天发现发炎。拆除缝线充分引流排脓并做培养，感染细菌为金黄色葡萄球菌。该患者用头孢曲松钠静脉注射治疗5天，术后14天切口愈合，另一例结节性甲状腺肿患者由于苯巴比妥钠引发过敏性剥脱性皮炎术后11天痊愈。所有患者平均住院时间为5.2（范围3-14）天，出院后随访4-5周。

　　4 讨论

　　对于I类清洁切口，预防性使用抗菌药物的目的主要是为了杀灭或抑制来自空气、周围环境或病人自身的污染菌，论文发表从而防止获得性感染（手术切口感染，SSI）。然而，为了预防感染过度使用预防性抗生素，不仅不经济，而且可能造成多重耐药性细菌的出现，最终导致抗生素抗菌效果减小。根据目前的惯例，我国大多数医院（包括甲级1 -3级医院）都在甲状腺手术的围手术期预防性使用抗生素，而不是严格的监管政策导向，采用抗菌治疗方案仅仅依靠医生的自由裁量权，因此，有些医生会选择在术前、术中、术后进行抗菌干预，直到拆线。许多医师也会选择不同的药物组合，包括第二或第三代头孢抗菌素，有时甚至使用有不良的副作用的抗菌药物，如喹诺酮类和氨基糖苷类。使用预防性抗生素的理由包括以下内容：操作医生担心手术室以及由于环境微生物术后感染的安全问题；术后感染可导致患者和医生之间的矛盾；缺乏大规模多中心临床试验研究以评估在甲状腺手术的围手术期过程中是否能够避免使用预防性抗菌药物；有些医师可能不十分清楚过度使用抗生素所带来的潜在风险。

　　我们建议防止甲状腺手术后切口感染的关键战略是加强手术人员和手术器械的消毒与审核。许多研究表明，随着制定了严格的消毒措施，预防性抗生素治疗和未经治疗的患者切口感染的发生率无显著差异[1， 12-16]。甲状腺手术中的消毒标准中重要的措施包括手术野的消毒，切口周围皮肤的保护，无菌手术技术和技能的充分利用。

　　甲状腺切除是一种简单的手术，手术时间短，但如果麻醉不顺利，没有达到良好的麻醉效果，即使有额外止痛剂或强止痛药也很难完成手术。如上所述，我们认为气管插管全身麻醉是甲状腺切除术迄今为止最好的选择。随着全身麻醉技术的发展，甲状腺切除术已经成为一种非常安全的手术操作，病人可以在手术后很快清醒过来。因此，自2008年以来我们所有的甲状腺手术均在全身麻醉下完成，基于我院6年甲状腺手术的数据，我们建议甲状腺切除术将气管插管下全身麻醉作为首选。

　　术后出血、复杂出血和淋巴结肿大是甲状腺手术常见的并发症。症状较轻的患者可以通过充分引流来治疗，如果引流不能起到很好的效果，切口可因术后并发症或感染而延迟愈合。对于病情严重的患者，气管被压迫导致呼吸道阻塞，若不及时解除阻塞可能导致死亡。因此，止血应作为一项基本措施严格执行，以防止并发症的发生。尽管如此，有关伤口处放置引流管以防止切口感染的意见仍存在争议[1-3， 10， 16， 17]，但我们仍然认为如果止血不彻底或引流管引流不畅导致二次手术或复杂出血会增加切口感染的机会。许多随机临床对照试验和回顾性研究[1-3， 10]表明，放置引流与切口感染相关。

　　Tabaqchali等人[2]分析了一个14年的研究数据并报告指出病人在放置引流组的切口感染率显著低于未放置引流组。然而，另一项研究表明两组间无显著差异[10]。一项582例患者接受甲状腺手术的回顾性分析表明[7]，不使用预防性抗菌药物切口感染的发生率仅为1%。Rosato等人[9]分析了意大利8家医院5年内14934例接受甲状腺手术的数据，不使用预防性抗菌药物下只有0.3%的患者发生切口感染。因此我们认为需要更多地关注严格止血和充分引流而不是注重预防性抗菌治疗。

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